Für den wirtschaftlich erfolgreichen Betrieb einer Pflegeeinrichtung sind nicht nur die optimale Verhandlung ihrer Entgelte und die Kostenkontrolle und -steuerung unverzichtbar, sondern auch der Blick auf den individuellen Case-Mix, das heißt die Verteilung der Bewohner auf die Pflegegrade 1 bis 5.

In der Vergangenheit galt es, das Einstufungsmanagement zu optimieren, um den tatsächlichen Pflegeaufwand der versorgten Bewohnerstruktur refinanziert zu erhalten. Im alten Finanzierungssystem spiegelte sich der Pflegeaufwand in den einzelnen Pflegegraden in der Höhe der vereinbarten Pflegevergütungen wider. Durch diese Reziprozität war gewährleistet, dass beispielsweise im Fall einer Höherstufung das zusätzlich vorzuhaltende Pflegepersonal über die höhere Pflegevergütung refinanziert werden konnte.

Von diesem Grundsatz muss sich mit der Anwendung der neuen Personalbemessung gem. § 113c SGB XI verabschiedet werden. Vielmehr wurden die Personalmengen gem. § 113 c SGB XI und deren Refinanzierung über die Pflegevergütung vollständig voneinander entkoppelt.

Was heißt das?

Aufgrund der nun unterschiedlichen Methoden zur Berechnung der für die einzelnen Pflegegrade vereinbarten Pflegevergütungen (Summe aus Erstattungen der Pflegekassen und einrichtungsindividuellem Eigenanteil Pflegevergütung) und der pflegegradabhängigen Personalbemessung gem. § 113 c SGB XI kommt es zu unterschiedlichen Deckungsbeiträgen in den Pflegegraden 1 bis 5. Grund hierfür ist ein überproportionaler Personaleinsatz und eine erhöhte Fachkraftquote in den Graden 4 und 5.

Während in den Graden 4 und 5 die Pflegevergütungen nicht zur Refinanzierung der Pflegepersonalkosten gemäß der Personalbemessung gem. § 113 c SGB XI ausreichen, sind die Pflegevergütungen in den Graden 2 und 3 zu hoch.

Eine vollständige Kostendeckung der vereinbarten Personalmenge und -kosten wird nur mit der im Rahmen der Pflegesatzvereinbarung unterstellten Bewohnerstruktur erreicht. Jede nachträgliche Abweichung von dieser unterstellten (durchschnittlichen) Struktur führt zu einer Differenz.

Hierbei sind nachfolgende Varianten möglich:

1. Steigende Pflegebedürftigkeit

Im Laufe des Vereinbarungszeitraumes steigt die durchschnittliche Pflegebedürftigkeit in Ihrer Einrichtung an. Der Pflegegradmix, der Ihren Pflegevergütungen zugrunde liegt, war zu niedrig angesetzt.

Hierdurch erhöht sich der Anteil an Bewohnern in den Graden 4 und 5. In diesen Pflegegraden erreichen Sie durch die zu niedrigen Pflegevergütungen keine Kostendeckung im Hinblick auf das vorzuhaltende Pflegepersonal. Der Ausgleich über die positiven Deckungsbeiträge der Pflegegrade 2 und 3 ist nicht möglich, da deren Anteil zwangsläufig sinkt. Darüber hinaus sieht die Systematik des § 113 c SGB XI einen Anstieg der Fachkraftquote mit zunehmendem Pflegegrad vor. Auch diese Mehrkosten werden nicht refinanziert.

2. Sinkende Pflegebedürftigkeit

Im Laufe des Vereinbarungszeitraumes sinkt die durchschnittliche Pflegebedürftigkeit gegenüber der in der Pflegesatzvereinbarung unterstellten. Der Pflegegradmix war demnach zu hoch angesetzt.

Hierdurch erhöht sich der Anteil an Bewohnern in den Graden 2 und 3. In diesen Graden wird ein positiver Deckungsbeitrag erzielt, der eigentlich zur Refinanzierung der Unterdeckung in den Graden 4 und 5 dienen soll. Da deren Anteil jedoch zwangsläufig sinkt, können die positiven Deckungsbeiträge als Wirtschaftlichkeitsreserve generiert werden.

Zusammengefasst lässt sich somit sagen, dass bei einer Personalsteuerung gem. § 113 c SGB XI wirtschaftliche Vorteile entstehen, wenn sich die tatsächliche durchschnittliche Pflegebedürftigkeit gegenüber der im Pflegesatzverfahren vereinbarten Bewohnerstruktur reduziert. Voraussetzung ist hierbei natürlich, dass eine Anpassung der eingesetzten Personalmenge an die niedrigere Bewohnerstruktur erfolgt.

Umgekehrt geht jede Höherstufung eines Bewohners zu Lasten der Wirtschaftlichkeit, insbesondere, wenn die Höherstufung in die Grade 4 oder 5 erfolgt.

Je enger sich die vereinbarten Personalschlüssel einer Einrichtung an die Vorgaben des § 113c SGB XI anlehnen, um so größer sind die Auswirkungen des oben beschriebenen Effektes. Betroffen sind hierbei insbesondere Neuvereinbarungen in den Bundesländern Baden-Württemberg, Hessen, Nordrhein-Westfalen und Sachsen-Anhalt.

Welche Konsequenzen ergeben sich aus diesen Effekten für die Praxis?

• Es sollte ein monatlicher Abgleich der jeweils aktuell vereinbarten Bewohnerstruktur mit der tatsächlichen Struktur erfolgen.
• Die Aufnahme von Bewohnern in den Graden 2 und 3 ist aus rein wirtschaftlichen Gründen vorzuziehen.
• Bei Höherstufungen in die Grade 4 und 5 sollte Ihnen klar sein, dass das hierdurch erforderliche Mehrpersonal und die höhere Fachkraftquote in der Pflege im Wesentlichen nicht refinanziert werden.
• Rückstufungen in die niedrigeren Pflegegrade können sinnvoll sein, wenn das Pflegepersonal entsprechend den Personalschlüsseln gem. § 113c SGB XI reduziert werden kann oder ohnehin eine Personalknappheit in der Einrichtung besteht.
• Die prospektive Bewohnerstruktur als Grundlage für die Ermittlung der neuen Pflegevergütungen im Pflegesatzverfahren sollte vor diesem Hintergrund mit Bedacht gewählt werden.

Solange keine Anpassung des bestehenden Finanzierungssystems an die Personalbemessung gem. § 113c SGB XI erfolgt, muss die vereinbarte Bewohnerstruktur im Auge behalten werden, da sie der Maßstab für den wirtschaftlichen Pflegegradmix ist.