Wer in Nordrhein-Westfalen eine stationäre Pflegeeinrichtung betreibt, bewegt sich in einem Geflecht aus drei Prüfinstanzen. Deren Berichte und Feststellungen entfalten in der Pflegesatzverhandlung eine Wirkung, die in der operativen Praxis regelmäßig unterschätzt wird. Die Konsequenzen zeigen sich nicht sofort, sondern verzögert und dann oft mit erheblichem Verhandlungsaufwand.

Wer prüft in NRW und auf welcher Grundlage?

Nach § 114 Abs. 1 SGB XI erteilen die Landesverbände der Pflegekassen dem Medizinischen Dienst (MD) den Prüfauftrag für Qualitätsprüfungen in zugelassenen Pflegeeinrichtungen. Der Prüfdienst des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. (PKV-Prüfdienst) ist mit einem Anteil von 10 Prozent der jährlich anfallenden Prüfaufträge ebenfalls prüfberechtigt. Die Prüfung erfolgt als Regelprüfung, Anlassprüfung oder Wiederholungsprüfung. Nach § 114 Abs. 2 SGB XI sind vollstationäre Pflegeeinrichtungen grundsätzlich im Abstand von höchstens einem Jahr zu prüfen. Regelprüfungen werden nach § 114a Abs. 1 SGB XI grundsätzlich einen Tag zuvor angekündigt; Anlassprüfungen sollen dagegen unangemeldet erfolgen.

Neben dem MD und dem PKV-Prüfdienst wirkt in NRW eine dritte Behörde: die WTG-Behörde, auch bekannt als Heimaufsicht. Sie ist auf Kreisebene angesiedelt und handelt auf Grundlage des Wohn- und Teilhabegesetzes NRW (WTG NRW). Das WTG NRW sieht ausdrücklich vor, dass die WTG-Behörde zu Prüfungen nach § 114 SGB XI hinzugezogen werden kann, sobald Mängel in der Ergebnisqualität festgestellt werden, und hinzugezogen werden muss, wenn Gefahr für Leib und Leben von Nutzerinnen und Nutzern besteht. In diesen Fällen werden die Feststellungen der Prüfinstitutionen nach § 114 SGB XI zur unmittelbaren Grundlage für ordnungsrechtliche Maßnahmen der WTG-Behörde. Damit gilt: Die bundesrechtliche Prüfgrundlage des § 114 SGB XI bildet das Fundament, auf dem das WTG NRW ordnungsrechtlich aufsetzt. Was der MD oder der PKV-Prüfdienst feststellen, kann über diesen Mechanismus unmittelbar landesrechtliche Konsequenzen auslösen.

Der Qualitätsbericht als unerkanntes Verhandlungsrisiko

Pflegesätze in NRW werden auf der Grundlage von zwei Wirtschaftsjahren sowie eines prospektiven Jahres verhandelt. Die in den Pflegesatzanträgen geltend gemachten Personalmengen in der Pflege von einem angeschlossen und in den meisten Fällen hochgerechneten Zeitraum sind dabei das zentrale Argument für die prospektiv geforderten Personalmengen Pflege der Einrichtungen. Genau hier entsteht oftmals das Problem.

Denn der Qualitätsbericht des MD oder der WTG-Behörde dient den Kostenträgern erfahrungsgemäß als erste Orientierungsgrundlage zur Beurteilung der Personalausstattung. Enthält dieser Bericht Angaben zum Pflegepersonal, die sachlich unzutreffend oder im Prüfzeitraum verzerrt abgebildet sind, werden diese Zahlen in der Verhandlung zunächst als gegeben hingenommen. Sie bilden dann die Ausgangslage, auf deren Basis die Kostenträger die geltend gemachten Personalmengen der zwei im Antrag dargestellten Wirtschaftsjahre im Pflegesatzantrag in Frage stellen. Was folgt, ist bekannt: langwierige Diskussionen, Forderungen nach umfangreichen Personalnachweisen, eine geschwächte Verhandlungsposition für die Einrichtung und ihre prospektiv geforderte Personalstruktur in der Pflege. Die Verhandlung dreht sich dann nicht mehr um den eigentliche Pflegesatzantrag, sondern um die Richtigstellung von Daten, die vorab hätten geklärt werden müssen.

Besondere Aufmerksamkeit verdienen dabei zwei Personalgruppen: die Pflegefachpersonen im Sinne des § 71 Abs. 3 SGB XI und die Hilfskräfte mit einjähriger Ausbildung. Beide werden im Qualitätsbericht numerisch erfasst und ausgewiesen. Weichen die dort dokumentierten Zahlen von der tatsächlichen Personalstruktur ab, weil zum Prüfzeitpunkt Stellen vakant waren oder weil eine abweichende Zuordnung von Qualifikationsstufen vorgenommen wurde, dann steht diese Abweichung als Faktum im Raum. § 115 Abs. 1a SGB XI verpflichtet zur Veröffentlichung der Prüfergebnisse. Was veröffentlicht ist, ist dokumentiert. Was dokumentiert ist, wird verwendet.

Verhandlungsvorbereitung

Das Recht auf Stellungnahme gegenüber dem MD und der WTG-Behörde ist gesetzlich verankert. Nach § 115 Abs. 1 SGB XI sind die Prüfinstitutionen verpflichtet, die Ergebnisse der Qualitätsprüfung der betroffenen Pflegeeinrichtung mitzuteilen. Die Einrichtung hat damit die Möglichkeit, die ihr mitgeteilten Feststellungen zu prüfen, sachlich zu bewerten und gegenüber den Landesverbänden der Pflegekassen Stellung zu nehmen, bevor der Bericht Grundlage weiterer Maßnahmen wird. Es ist das wirksamste Instrument, das Einrichtungen vor der Pflegesatzverhandlung zur Verfügung steht. Jeder Qualitätsbericht muss unmittelbar nach Erhalt systematisch auf die ausgewiesenen Personalzahlen geprüft werden. Stimmen die Angaben zur Anzahl der Pflegefachpersonen oder der Hilfskräfte mit einjähriger Ausbildung nicht mit der tatsächlichen Personalstruktur im Prüfzeitraum überein, ist schriftliche Korrektur durch die Einrichtung oder den Träger der Einrichtung zu verlangen. Dienstpläne, Arbeitsverträge und Qualifikationsnachweise sind die belegfähigen Grundlagen für diesen Widerspruch.

Im Zusammenhang mit der Veröffentlichung von Prüfergebnissen nach § 115 Abs. 1a SGB XI haben Pflegeeinrichtungen die Möglichkeit, strittige Fragen nach Übermittlung des vorläufigen Berichts gegenüber den Landesverbänden der Pflegekassen zu klären. Die dafür in der Praxis geltende Frist von 28 Tagen ergibt sich nicht aus dem Gesetzeswortlaut selbst, sondern ist in den auf Grundlage von § 115 Abs. 1a SGB XI geschlossenen Qualitätsdarstellungsvereinbarungen geregelt. Nach Ablauf dieser Frist gilt der Bericht als veröffentlichungsreif. Eine gesetzlich normierte allgemeine Widerspruchsfrist gegen den Qualitätsbericht als solchen sieht das SGB XI nicht vor. Das Recht zur Stellungnahme leitet sich jedoch aus § 115 Abs. 1 SGB XI sowie dem rechtsstaatlichen Gebot des rechtlichen Gehörs vor behördlichen Maßnahmen ab. Wer diese Möglichkeit nicht aktiv nutzt, verzichtet auf das einzige Korrektivinstrument vor Veröffentlichung und Bestandskraft.

Ebenso entscheidend ist, welche Daten die Einrichtung der Prüfbehörde im Rahmen ihrer Mitwirkungspflicht nach § 114 Abs. 1 Satz 4 SGB XI zur Verfügung stellt. Die übermittelten Personalzahlen müssen der tatsächlichen Personalstruktur im Prüfzeitraum entsprechen und vorab mit den vereinbarten Sollmengen aus der geltenden Vergütungsvereinbarung abgeglichen worden sein. Liegt am Prüftag eine Unterdeckung vor, weil Stellen vakant sind oder Ausfälle die Besetzung beeinflussen, ist dies sachlich zu dokumentieren und gegenüber der Prüfbehörde nachvollziehbar zu begründen. Eine fundierte Stellungnahme, die die Ursache und den Zeitraum der Abweichung klar benennt, schützt die Verhandlungsposition weit besser als ein Bericht, der unwidersprochen eine Personalstruktur abbildet, die nicht der Vereinbarungslage entspricht.

Ein Qualitätsbericht, dessen Personalangaben mit dem Pflegesatzantrag übereinstimmen, ist weit mehr als eine Formalie. Er ist ein belastbares Referenzdokument, das die Seriosität der eigenen Personalplanung nach außen sichtbar macht. Stimmen die im Bericht ausgewiesenen Personalmengen mit den im Antrag geltend gemachten Zahlen überein, entzieht dies dem Kostenträger die argumentative Grundlage für pauschale Zweifel an der Personalplanung. Die Übereinstimmung zwischen Qualitätsbericht, Vergütungsvereinbarung und Pflegesatzantrag deutet auf eine Einrichtung mit verlässlichen Personalstrukturen. Fehlende Übereinstimmung hingegen öffnet Raum für Interpretationen, die sich erfahrungsgemäß zulasten der Einrichtung auswirken.

Ein ungeprüfter Qualitätsbericht ist kein neutrales Dokument. In einer Pflegesatzverhandlung, vor allem aktuell in Nordrhein-Westfalen, kann ein ungeprüfter Qualitätsbericht teure Konsequenzen nach sich ziehen. Er ist Verhandlungsgegenstand und eine Grundlage für den Pflegesatzantrag. Wer diesen Bericht nicht eingehend prüft und bei Bedarf korrigiert, überlässt dem Kostenträger die Bewertung der eigenen Personalstruktur.

Jetzt handeln: Qualitätsbericht vor der nächsten Verhandlung prüfen

Vorhandene Qualitätsberichte aus dem laufenden Berichtszeitraum sollten jetzt auf Vollständigkeit und Richtigkeit der Personalangaben geprüft werden. Besonderes Augenmerk gilt den ausgewiesenen Zahlen zu Pflegefachpersonen und Hilfskräften mit einjähriger Ausbildung. Die ausgewiesene Ist-Menge ist mit der vereinbarten Soll-Menge, abgeleitet aus der geltenden Vergütungsvereinbarung, abzugleichen. Nur valide, vorab geprüfte Daten dürfen an die Prüfbehörde übermittelt werden. Bei Abweichungen zur dokumentierten Personalstruktur ist schriftlich Stellung zu nehmen und Korrektur zu verlangen, innerhalb der in den Qualitätsdarstellungsvereinbarungen nach § 115 Abs. 1a SGB XI geregelten Frist und mit beigefügten Nachweisen. Ein Bericht, der mit dem Pflegesatzantrag übereinstimmt, stärkt die Verhandlungsposition. Ein Bericht, der es nicht tut, schwächt sie. Das ist keine Option, das ist Verhandlungsvorbereitung.